Covid-19 y la exposición a una respuesta inmune trombótica

Covid-19 y la exposición a una respuesta inmune trombótica

Academium- Autores: Etem. Pablo Vergara – Etem. Katherine Ochoa

Investigación bibliográfica

La covid-19 es una patología pandémica que, hasta el momento, ha cobrado miles de vidas alrededor del mundo.

Esta es una enfermedad producida por el SARS-CoV-2 que se puede presentar de forma leve, moderada o grave. Estos últimos tienen una alta tasa de mortalidad.

Lo que se conoce es que la complicación más grave que padecen los pacientes que tienen la covid-19 son la neumonía y el síndrome de distrés respiratorio agudo, pero a pesar del soporte ventilatorio y de la posición recomendada para estos pacientes (prono), la hipoxemia era refractaria.

Ante ello surge la pregunta: ¿a que se debe esto? Una recopilación de estudios hechos en Wuhan, China, así como en necropsias practicadas en Italia revelan una nueva complicación de la covid-19 que se ignoraba hasta hace poco.

Los estudios realizados en China e Italia

El febrero pasado la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) por sus siglas en inglés, publicó un estudio retrospectivo realizado en 138 pacientes en el hospital Tongji, de Wuhan. Dicho estudio se realizó para describir las características de las pruebas de coagulación.

Lo que se evidenció fue que los pacientes fallecidos presentaban, a su ingreso al hospital, un incremento del dímero D y varios productos de degradación de fibrina.

Los criterios para coagulación intravascular diseminada estuvieron presentes en el 71.4% de los pacientes que habían fallecido y el 0.6% de los pacientes sobrevivientes. Esto llevó a la conclusión de que los pacientes en estado grave o con septicemia, presentaban mayor riesgo de desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID) en comparación con el bajo porcentaje de pacientes con una presentación leve y moderada de la enfermedad.

En Italia se realizaron necropsias a pacientes fallecidos por covi-19, en los que se evidenciaron, a partir de estudios histológicos, la presencia de micro trombosis en pequeños vasos pulmonares, lo que era compatible con la hipoxemia refractaria que presentaban estos pacientes.

Así también se reportó isquemia en las extremidades inferiores en regiones focales. Estos estudios sumados a la recopilación de pruebas de coagulación en pacientes internados por neumonía que mostraban dímero D y tiempo de protrombina elevado, ayudó a concluir la existencia de CID en el contexto de sepsis vírica.

Fisiopatología

Hasta el momento se conocía que la viremia en pacientes que se encontraban en estado grave generaba una respuesta inmune exagerada mediada por los monocitos, lo que se conocía como tormenta de citoquinas que generaba una inflamación sistémica y síndrome de disfunción multiorgánica.

Al parecer esta tormenta de citoquinas daña el endotelio de los vasos sanguíneos causando una vasculitis y la activación del factor tisular que a su vez activa la cascada de la coagulación. Esto explicaría la CID en pacientes con sepsis viral.

Comúnmente se pensaría que la complicación más grave de la CID son las hemorragias por el consumo de los factores de la coagulación, pero al parecer la CID en el contexto de covid-19 es distinto, y el principal problema es la trombosis y sus posteriores complicaciones: trombosis pulmonar, eventos cerebro vasculares, infartos, entre otros.

La CID en enfermedades infecciosas no es nuevo, ya que se ha evidenciado también en el Ébola y los citomegalovirus. Entonces no sería extraño que la covid-19 cause una coagulopatía.

Tratamiento empírico

El tratamiento del CID en covid-19 aún se mantiene en discusión, ya que no se tienen estudios sobre la eficacia de un tratamiento y de otro, pero se coincide en que la heparina es un tratamiento que se usa en estos pacientes de forma eficaz.

La discusión entra en si se debería usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF).

La heparina de bajo peso molecular ha demostrado ser más eficaz, ya que podría también actuar en la tormenta de citoquinas generadas por la respuesta inmune exagerada, a la vez que actuaría como anticoagulante.

Las recomendaciones de la ISTH nos indican que se puede utilizar HBPM como profilaxis en pacientes hospitalizados por presentar insuficiencia respiratoria hipoxémica y que además en las pruebas de laboratorio presente dímero D elevado, tiempo de protrombina prolongado, demás productos de degradación de fibrina y  plaquetopenia, se puede iniciar con una dosis de:  <80 Kg: 40mg ; >80 Kg: 60mg una vez por día y >100 Kg: 40mg dos veces al día o 1mg/Kg/día, aunque puede variar dependiendo de los protocolos de cada institución.

Para los pacientes que presentan trombosis, a pesar de las dosis profilácticas, sospecha de trombo embolismo pulmonar (TEP), hipoxemia refractaria con dímero D elevado o que presenten signos claros de trombosis, se puede iniciar la anticoagulación si no existen contraindicaciones con 1,5 mg/Kg/día además de realizar un ultra sonido ya que debido al riesgo de infección es más complicado realizar una tomografía computarizada (TC).

Los pacientes que han sido dados de alta después de haber sido hospitalizados, también pueden recibir durante 7 a 10 días dosis profilácticas de HBPM.

Conclusión

A partir de la información disponible se concluye que este estudio en China e Italia han aportado datos nuevos sobre la fisiopatología del covid-19. Este conocimiento ayudará a disminuir la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados, mediante el uso de un tratamiento más eficaz.

Desde el punto de vista hospitalario como pre hospitalario, si un paciente no responde a FiO2 elevadas, Peep elevada y posición prona se deduce que el paciente cursa un proceso trombótico como el TEP, y podría necesitar de anticoagulantes como la HBPM (dosis profilácticas o dosis altas según criterios del ISTH).

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